お支払い方法

お名前 [入力必須]

郵便番号 [入力必須]

口座振替用紙お届け先住所 [口座振替希望の方のみ]

メールアドレス [入力必須　クレジットカード支払い希望の方は必須]

ご連絡先電話番号 [入力必須]

電話連絡のご承諾
←承諾チェック：：　内容の確認でお電話することがあります。ご了承いただける場合はチェックをお願いします。また、ご了承いただけない場合は申し込みができません。

支払方法

支払方法：メニューを選択して下さい [入力必須]
お客様からの振込口座振替（引き落とし）PayPayクレジットカード（インターネット上で決済）現金集金（施設納品の方は不可）

ご要望・不明点

ご要望・不明点等あれば、ご記入ください (任意)